doktor-24 - Umów e-wizytę

pon-pt-------------6:00-20:00
sob-niedz-------10:00-20:00
DZIEŃ ŚWIĄT.----10:00-20:00

E-WIZYTA LEKARSKA ZOSTANIE ZREALiZOWANA NIEZWŁOCZNIE po DOKONANIu PŁATNOŚCi

Formularz zamówienia e-wizyty

Imię i nazwisko:

E-mail:

Numer telefonu:

Wybierz usługę:

Uwagi dotyczące e-wizyty:

Wyniki badań (jeżeli wyniki są w kilku plikach proszę je wysłać w formacie ZIP):

* Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez doktor-24.com.pl moich danych osobowych oraz zapoznałem się i akceptuję politykę prywatności serwisu

Administratorem danych osobowych jest firma doktor-24.
Dane wpisane w formularzu będą przetwarzane w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie zgodnie z polityką prywatności.

Dane pacjenta (opcjonalnie)

PESEL:

Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Kod pocztowy:

Miasto:

Podsumowanie

Do zapłaty	0 zł