doktor-24 - Opłać e-wizytę

E-WIZYTA LEKARSKA ZOSTANIE ZREALiZOWANA niezwłocznie po DOKONANIu PŁATNOŚCI

Formularz płatności

Imię i nazwisko:

E-mail:

Numer telefonu:

Wybierz usługę:

Wpisz kwotę do zapłaty:

Uwagi dotyczące e-wizyty:

* Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez doktor-24.com.pl moich danych osobowych oraz zapoznałem się i akceptuję politykę prywatności serwisu

Administratorem danych osobowych jest firma doktor-24.
Dane wpisane w formularzu będą przetwarzane w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie zgodnie z polityką prywatności.

Dane pacjenta (opcjonalnie)

PESEL:

Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Kod pocztowy:

Miasto:

Podsumowanie

Do zapłaty	0 zł